四川大學華西醫院劉丹：肺結節人群中只有1%到3%可能發展為肺癌 需警惕肺結節過度干預

每經記者 陳星    每經編輯 董興生    

多年來，肺癌的發病率和死亡率居高不下。相關監測數據顯示，2022年，我國肺癌新發病例106.06萬例，占全部惡性腫瘤發病的22.0%；肺癌死亡病例73.33萬例，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。

肺癌死亡率之所以這么高，與肺癌容易進展、復發、耐藥等原因有關。突破肺癌治療尤其是晚期肺癌的治療，一直是惡性腫瘤治療的高地。

近期，四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科主任劉丹在接受《每日經濟新聞》記者專訪時表示，肺癌新發病例數居高不下，與近年來肺結節和肺癌篩查率的上升密切相關。另外，縱向來看，肺癌的死亡病例數呈現逐年下降趨勢。

她還表示，肺結節篩查率的提升在一定程度上滋長了過度外科干預的問題。她提到，在醫療篩查中，肺結節大概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的結節患者中，真正的肺癌患者實際上只有1%到3%。

肺癌防治應“關口前移”

即使在所有惡性腫瘤中，肺癌都是令人聞之色變的一種。在全球，肺癌是發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，并在我國男、女惡性腫瘤發病和死亡順位中均位居第一。2022年，我國肺癌新發病例106.06萬例，占全部惡性腫瘤的22.0%；死亡73.33萬例，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。

劉丹表示，從肺癌的新發病例數和死亡數來看，肺癌診療仍然存在相當大的挑戰，新發病例數居高不下。

長時間以來，國內外醫療領域始終致力于借助篩查手段實現肺癌的早診早治，以此降低肺癌相關死亡率。在劉丹看來，肺癌早診早治的推動已經取得了一定成效。但在關口前移的肺癌成因預防方面，還有相當多的工作可以做。

所謂關口前移，是指對肺癌的風險因素加以控制，在風險形成前就對其加以遏制。目前，肺癌的風險因素已經相當清晰——80%~90%的肺癌與吸煙有關；大氣污染、職業暴露也是肺癌的主要誘因；慢性肺部疾病史、遺傳因素在部分肺癌發病中起作用。此外，營養因素、心理問題、肥胖問題等均會對腫瘤的發生發展產生影響。

以美國調控肺癌的風險因素實踐為例，《臨床醫師癌癥雜志》（CA）發布的最新報告顯示，美國癌癥協會（ACS）的科學家統計了1970年至2022年間美國的死亡數據，發現控煙政策的施行避免了超過385萬例肺癌死亡，由此減少的死亡人數占了癌癥死亡下降總數的51.4%。發病人數方面，過去10年，美國男性肺癌發病率每年下降3%，女性肺癌發病率每年下降1.4%。這些數據表明，控煙對降低肺癌新發率和死亡率具有顯著效果。

劉丹提到，以煙草控制為例，加強青少年煙草管理、公共場合禁煙等舉措均可以調節肺癌的風險因素。而這只是從公共衛生角度控制肺癌發病率的其中一條路徑，職業防護及環境污染治理措施等均應納入綜合防控的考量之內。

肺結節人群中的肺癌比例只有1%~3%

低劑量螺旋CT的普及、肺結節篩查意識的提升、肺部健康問題的認知程度加深，卻在一定程度上滋長了過度外科干預的問題。

一方面，肺結節是發現早期肺癌的重要信號，但一些過度擔心和醫療干預卻帶來了不恰當的治療處置。劉丹提到，在醫療篩查中，肺結節大概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的結節患者中，真正的肺癌患者實際上只有1%到3%。

為了在提高肺癌早篩率的同時解決低劑量螺旋CT檢查和診療意見的精確度問題，四川大學華西醫院研究團隊基于帶有遠程人工智能輔助診斷功能的移動CT設備，啟動了一項遠程醫療賦能的肺癌篩查項目，通過為符合條件的個人提供常規篩查服務，提高偏遠地區基層醫療服務水平。

這項研究在移動篩查單元的基礎上，基于帶有遠程人工智能輔助診斷功能的移動CT設備，一方面為符合條件的個人提供常規篩查服務，提高現有的社區醫療服務水平；另一方面，人工智能可以實現遠程、快速、準確的圖像讀取，幫助放射科醫生提高診斷質量和效率。

劉丹表示，這一設備系統引入了人工智能技術，能夠實現更快速檢出結節，一定程度上減少漏診問題；其次，該系統建立了風險分層系統，結合影像特征等對患者進行風險分析，然后給出進一步篩查策略或診療建議，提升判斷能力。

在前述項目研究期間，來自四川省3個地區的28728人登記參加本項隊列研究，其中19517人（67.94%）最終接受了LDCT（低劑量螺旋CT）移動單元篩查，524例受試者（2.68%）檢出攜帶高危肺結節。經過1年的隨訪，107例（0.55%）患者被診斷為肺癌。不同篩查地區的高危肺結節和肺癌檢出率不同，高危肺結節的檢出率為1.61%~4.52%，肺癌的檢出率為0.33%~0.83%。高危肺結節患者中，大多數（62.98%）患者及時到醫院接受了后續診療。

而除了低劑量螺旋CT的精準度需要提升外，哪怕是被稱為“金標準”的活檢，也需要持續提升精準度。“患者去不同的醫療機構找不同的醫生，判斷是否需要活檢的標準就需要統一和準確。其次，不同機構和醫生的活檢成功率也有差異。可以說，從肺癌的診斷到治療，各個環節的診療水平差異仍然比較大。”劉丹補充道。

“晚期肺癌無需治療”系認知誤區

肺癌死亡率之所以居高不下，與肺癌容易進展、復發、耐藥等原因有關。突破肺癌治療尤其是晚期肺癌的治療，一直是惡性腫瘤治療的高地。

目前，針對在肺癌患者中占比超80%的非小細胞肺癌，如果患者處于早期可接受手術階段，常規治療方案是實施肺葉切除加淋巴結清掃手術；無法耐受手術的患者，可選擇放療（SDRT）。如存在高危因素，則需要在手術后進行輔助治療，降低腫瘤復發風險。但如果已經進展到三期，則對患者進行輔助治療的同時創造手術機會；無法手術患者通常采用放化療延長生存時間。如果疾病進入更晚期，腫瘤已經發生遠端轉移，治療目標則轉變為緩解痛苦、延長生命。

“得益于靶向治療、免疫治療與手術等手段的綜合運用，肺癌患者耐藥的問題在一定程度上找到了解決的辦法，部分肺癌患者的生存率已經有了顯著提升。”劉丹表示。

劉丹提到，目前一些新靶點的腫瘤藥物和新作用機制的腫瘤藥物給肺癌治療帶來了突破的希望，如抗體偶聯藥物（ADC）可以更有靶向性地打擊癌細胞、CAR-T療法在肺癌領域取得新進展，都為肺癌治療帶來了新的希望。隨著新療法的出現，“肺癌無法治愈，晚期肺癌無需治療”等認知誤區將被打破。

而除非小細胞肺癌外，肺癌中占比更少的小細胞肺癌帶來的威脅更加兇猛。僅占全部肺癌患者數15%的小細胞肺癌惡性程度高、侵襲性強，約三分之二的小細胞肺癌患者診斷即為廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC），即癌細胞已在整個肺部累及擴散，甚至向其他器官轉移。雖然小細胞肺癌對于化療相對敏感，但短期內極易二次進展，患者預后差，5年生存率僅為3%。

劉丹表示，小細胞肺癌的惡性程度較高，同時研究進展較非小細胞肺癌更慢，目前沒有一些特別明確的靶點，因此從目前的肺癌治療需求來說，小細胞肺癌是一個尚未被填補的高地。但更重要的，依然是在早期階段盡早發現肺癌。