醫學“核”彈如何抗癌？北京大學腫瘤醫院核醫學科主任楊志：核藥既是偵察兵，也是導彈

每經記者 林姿辰    每經編輯 文多    

今年初，中國國家癌癥中心（NCC）正式發布了關于2022年中國新發癌癥發病率與死亡率的最新預估數據。此數據顯示，預計國內新增癌癥病例將達到約482.47萬例，而癌癥死亡病例也預計將達到約257.42萬例。與2021年相比，上述數字均有上升，這無疑引起了社會各界的廣泛關注。

在精準醫學的時代浪潮下，各種靶向藥物、免疫藥物如雨后春筍般出現。它們與手術、放療、化療等傳統治療手段一起，為腫瘤患者提供了更為全面、個性化的治療選擇。然而，這也催生了一系列新的挑戰：如何在眾多的靶向藥物中，為每一位患者篩選出最為合適的用藥方案？又是否存在一種既高效又精準的手段，能夠推動診療一體化進程，使診斷與治療緊密配合，共同助力患者康復之路？

核醫學是一種答案。4月7日，北京大學腫瘤醫院核醫學科主任楊志接受了《每日經濟新聞》記者采訪。他表示，核醫學在腫瘤患者病程發展的各階段均有應用，且在腫瘤的早期發現、分期、治療計劃制定及療效監測等多個方面都發揮著重要作用。

核醫學應用貫穿腫瘤病程發展的各階段

談及“核”，一些人腦海中或許會聯想到巨大的蘑菇云或是輻射引發疾病。然而，它也在醫院里掛著“核醫學科”牌子的科室中，默默發揮著自己的醫療作用。

楊志告訴記者，由于用藥輻射劑量較低，核醫學對患者往往利大于弊，在腫瘤、心腦血管疾病、神經退行性疾病等重大疾病的診療中具有廣泛前景。

就腫瘤而言，借助核醫學的分子影像技術，醫生能夠深入了解腫瘤細胞的功能和代謝狀態，從而實現對腫瘤的精準診斷和分析。

例如，將一種親骨性的放射性藥物（即骨顯像劑）注射到患者體內，基于SPECT（單光子發射計算機斷層成像術）或PET/CT（功能代謝顯像/解剖結構顯像）的全身骨顯像檢查能夠一次性獲得清晰的骨骼顯像，可用于診斷骨骼的各種疾病。¹⁸F-FDG作為一種代謝顯像劑，可以基于PET/CT清晰地顯示大部分腫瘤在全身組織和器官中的代謝情況，從而對癌癥的分期、良惡性鑒別、藥物療效評價以及放療生物靶區的勾畫產生重要作用。

另外，核醫學在靶向藥物的篩選中發揮著重要作用，可以確保患者接受最適合自己的治療方案，提高治療效果。例如，通過分子探針引導的PET/CT檢查可以篩選出PD-1（一種免疫抑制分子）或PD-L1（PD-1的配體）高表達的患者，從而針對性開展免疫治療。

還有一類放射性核素可以殺傷腫瘤細胞，能夠與診斷性核素一起，實現腫瘤的診療一體化。例如，在去勢抵抗前列腺癌患者的治療中，使用診斷核素⁶⁸Ga標記的PSMA小分子（靶向結合前列腺特異性膜抗原）可以識別出高表達PSMA的前列腺癌患者。隨后，將診斷核素替換為治療核素¹⁷⁷Lu，可以直接實現核素治療。這種方法不僅提高了治療的精準度，也簡化了治療流程。

“放射性核素只是一個信標，要靠我們選的目標分子（專門定位特定器官及組織的分子）將核素攜帶到腫瘤中去。像治療用核素¹⁷⁷Lu，它能夠借助PSMA-617這一特異性結合分子，精準地抵達前列腺癌的病灶，并與前列腺癌的特異性膜抗原緊密結合。這樣，¹⁷⁷Lu釋放的β射線殺死的就是癌細胞，精準如導彈；而前期診斷用的核素⁶⁸Ga則主要扮演著偵察兵的角色，它能夠讓PET設備在體外接收到信號，從而幫助我們判斷癌細胞的具體位置。”楊志介紹說。

他接著表示，這種由核素與特定分子結合的藥物就叫做“核藥”，根據用途的不同，核藥可以分為診斷類和治療類兩種。

根據頭豹研究院數據，目前我國《中國藥典》（2020版）中共收錄了30種放射性藥物，而在醫療領域，已有100多種放射性同位素得到了廣泛應用。此外，還有30多種醫用同位素可用于疾病的診斷和治療，它們都為提升醫療水平和患者生活質量發揮著不可或缺的作用。

楊志 圖片來源：受訪者提供

國內擁有核醫學科的醫院總數不足1200家

楊志介紹，由于多數甲狀腺癌細胞具有吸碘特性，因此甲狀腺癌診治是核醫學應用最早的領域之一。自20世紀50年代以來，能被甲狀腺細胞特異性吸收的¹³¹I被廣泛用于甲亢和甲狀腺癌的治療與診斷。

另外，前列腺癌和神經內分泌腫瘤也已借助核醫學技術實現診療一體化。其中，前列腺癌具有PSMA這一特異性的生物標志物，而多數神經內分泌腫瘤都會過度表達生長抑素受體，這些特點使核醫學技術能通過特異性分子探針對腫瘤進行精確的定位和治療。針對這兩種腫瘤，目前國外已經上市放射性配體療法（RLT療法）和多肽受體放射性核素療法（PRRT療法）。在國內，這些療法也在進行大量的臨床研究，但真正能提供核醫學診治的醫療機構數量并不多。

根據楊志主任提供的數據，據不完全統計，盡管國內大型三甲醫院普遍設有核醫學科，但這些醫院主要集中在經濟發達的地區，如北京、上海、廣州等。全國范圍內擁有核醫學科的醫院總數尚不足1200家。而在這些醫院中，能夠開展PET/CT顯像這種高端影像技術的醫院數量大約只有幾百家，這背后的原因復雜多樣，包括設備投入成本高、專業人才匱乏、技術更新換代迅速以及監管程序嚴格等。

根據《核醫學科建設與管理指導意見（2021版）》，核醫學科的建設和運營需要滿足一系列嚴格的標準和要求，包括放射防護、放射性藥物管理、專業人員配置等，這些條件抬高了基層醫院開設核醫學科的門檻，但核醫學科的開設又是十分必要的。例如，核醫學科的核素治療病房對治療過程中的輻射防護和患者管理至關重要。據估計，目前國內這一病房的床位僅有兩千多張。

而且，核醫學科的運營依賴于放射性藥物和相關設備的穩定供應。過去，國內醫用放射性同位素主要依賴進口，供應鏈的穩定性對核醫學科的發展構成了影響。目前，國家正在努力實現醫用同位素的穩定自主供應，但在供應體系完全建立之前，這仍是一個挑戰。

不過，改變正在發生。2021年，《醫用同位素中長期發展規劃（2021—2035年）》發布。該規劃要求加快推廣核醫學科建設，并提出到2025年實現三級綜合醫院核醫學科全覆蓋、到2035年實現“一縣一科”的目標。這一規劃的出臺，無疑為核醫學的未來發展指明了方向，也為廣大患者帶來了更多的希望。

國內約有近30種核素藥物處于臨床試驗階段

在核醫學的應用過程中，除了專業人員和硬件設施存在短板外，核藥，尤其是治療類核藥的短缺，也成為了一個亟待解決的問題。對此，楊志主任在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表達了他的看法。

楊志告訴記者，目前的診斷技術，如PET/CT顯像已經相對成熟，但治療類核藥的種類非常有限，主要原因是很多腫瘤尚未找到理想的靶分子。對于一個理想的治療分子，它應該同時滿足高特異性、腫瘤部位聚集及滯留、正常組織清除和快速血液清除等多個條件。

具體來說，特異性是指治療分子需要能夠特異性地識別并結合到腫瘤細胞上的特定抗原或受體，如抗體-抗原結合或受體-配體結合；腫瘤部位聚集及滯留是指治療分子能在腫瘤部位快速聚集并滯留，以提高治療效果；正常組織清除性則代表治療分子在正常組織中的分布應盡可能少，以減少對正常組織的損害。另外，治療分子在血液中的清除速度較快，也能降低對正常組織的影響。

楊志表示，在過去十年，進入臨床研究階段的核藥數量只有個位數，而目前國內約有近30種核素藥物已經處于臨床試驗階段。除了腫瘤治療藥物外，這些藥物研發還涵蓋了其他重要領域。例如，針對阿爾茨海默病（AD）和帕金森病（PD）的藥物，以及心臟疾病領域的藥物研發都在積極推進。

另外，核醫學在藥物研發（特別是在放射性藥物研發）中還扮演著關鍵角色，并且特別注重根據臨床需求開發新藥。例如，胃癌中HER2（人表皮生長因子受體-2）高表達的患者預后通常不佳，需要尋找與傳統胃癌不同的治療新方案，核醫學通過分子影像技術能夠篩選出這部分患者，從而為臨床提供更精準的治療方案。

楊志主任還分享了新藥研發中藥代動力學分析的重要性，并強調了國產PET/CT在這一環節中的關鍵作用。

2022年，醫院安裝了聯影醫療的全人體PET/CT uEXPLORER設備，2023年，他們團隊借助uEXPLORER設備成功研發了近20種新型分子探針。在過去10年里，楊主任團隊已成功研制了40多個分子探針，其中有些探針不僅僅作為輔助手段，而是已經或即將成為臨床常規的診斷和治療工具。例如，由北京大學腫瘤醫院開發的針對前列腺特異性膜抗原的創新探針，已經進入企業化運作階段，目前正在進行Ⅲ期臨床試驗。

科室醫療設備 圖片來源：每經記者 韓陽 攝

作為核醫學科的“老人”，楊志主任在臨床上見證了許多核醫學治療的成功案例。“有些惡性腫瘤患者來核醫學科就診的時候已經全身多發轉移了，經過幾個療程的核藥治療后，病灶幾乎完全消失；而且有的患者治療響應比較快，治療當日疼痛即得到了明顯緩解。”他表示，這些成功案例讓自己對核醫學的發展前景充滿信心。

楊志主任認為，未來5到10年，核素診斷還將會有比較大的進步，但更大的進步將發生在核素治療領域。這預示著核醫學將在腫瘤治療等領域帶來更大的變革，為更多患者帶來希望和康復的曙光。