“醫保統籌額度12月底清零”？多地緊急回應

每經編輯 孫志成    

近日，“藥店已停止統籌額度支付”“醫保門診統籌截止到12月底就不報銷了”等關于醫保的傳言在網上傳播。對此，多地醫療保障局予以回應。

圖片來源：視覺中國

內蒙古

據《經濟日報》報道，近日，內蒙古自治區一些地區“門診5000元醫保統籌額度12月底要清零”“明年沒有門診統籌這個政策了”等消息在網上傳播，引起關注。

“‘政策取消’純屬謠言，‘年底清零’是對醫保政策的誤解誤讀！”內蒙古錫林郭勒盟醫療保障局稱，錫林郭勒盟于2022年10月1日起實施職工基本醫療保險門診共濟保障機制，制度規定：門診統籌待遇標準是在一個自然年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內的普通門診醫療費用按政策結算。2024年，參保職工的門診費用重新累計，達到起付標準后按規定享受門診統籌待遇。因此，并不存在“報銷額度清零”和“政策取消”的說法。

湖南

“職工門診統籌額度再不用完，12月底就要清零了！”“要抓緊時間用，不然白白浪費了！”

據《瀟湘晨報》報道，最近，很多參保人在微信群、微信朋友圈看到的這類醫保話題，湖南省醫保局已于19日發布消息辟謠。

據介紹，在新的自然年度，職工醫保普通門診統籌年度報銷額度，將根據新的統計數據進行更新，確保參保人獲得持續充分的額度保障。換句話說，2023年結束進入2024年后，參保人的門診統籌年度報銷額度將根據2024年的新統計數據進行更新，進入新的自然年度進行計算。因此，并不存在報銷額度“清零”“浪費”“用不完還有錢退”等說法。

準確地講，門診報銷限額只是一個參保年度內參保人門診就醫可報銷的最高支付標準，而不是每個人都要報到最高限額。這和醫保的住院報銷限額是一個道理，如參保職工住院基本醫療和大病保險最高支付限額65萬元，并不是每個參保職工每年住院都要報65萬元，而是生病住院治療時在一個參保年度內基本醫保和大病保險累計最高報銷65萬元。

湖南省醫保局強調，每人住院報65萬元是不可能的，也沒有必要，門診報銷最高限額也是同樣的道理。

同時，使用門診統籌看病購藥需有醫生處方，方可享受門診統籌待遇；所購藥品必須是納入醫保目錄的藥品才可以醫保報銷；定點醫藥機構開展門診報銷不得減免患者自付費用；定點醫藥機構應嚴格校驗參保人身份信息。

通俗地講：參保患者確因疾病到定點醫藥機構看門診，才能使用門診統籌額度，且個人需自付一定比例。

江西

據江西省醫療保障局網站消息，近日，有抖音賬號傳言“江西藥店已停止統籌額度支付”。經核實，該傳言為網絡謠言。

據初步調查，近期一些定點零售藥店受利益驅動，曲解醫保門診統籌政策，錯誤宣傳“門診統籌不用，年底額度將清零”，甚至通過互聯網醫院違規線上開具處方套取門診統籌基金，給門診統籌政策實施和醫保基金安全造成重大安全隱患。目前，屬地醫療保障部門已對相關互聯網醫院和定點零售藥店進行核查，發現有部分互聯網醫院超執業范圍開具中藥飲片、未問診直接開方、對同一患者一天多次開具處方等處方管理不規范、診療流程不規范的問題，正在按程序依法依規嚴肅處理。相關互聯網醫院和定點零售藥店也正在按要求進行整改。

根據國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），2023年1月1日起，江西省啟動實施職工基本醫保門診共濟保障機制，明確職工門診統籌待遇標準，即在一個自然年度內，參保職工在定點醫藥機構發生的政策范圍內的普通門診醫療費用按政策納入統籌基金報銷。

今年7月，江西省對該政策進行了優化調整：一個自然年度內，職工普通門診統籌的起付線由600元降低至300元；職工普通門診統籌的支付比例提高5個百分點，即在職人員在一級及以下、二級、三級醫療機構的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點零售藥店的支付比例按照一級及以下醫療機構支付比例執行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。參保人員可憑江西省醫保定點醫療機構開具的處方，在定點醫療機構或定點零售藥店購藥并享受門診統籌報銷待遇；對需要通過互聯網醫院開處方并在定點零售藥店購藥的，互聯網醫院應按處方管理辦法規定，對患者進行合理診療，先診療后開處方；藥店藥師應按規定審核處方，審核無誤后才能售藥，嚴禁先售藥后補方套取門診統籌基金的行為。目前，該政策仍在執行中，未作調整。

編輯|孫志成 蓋源源

校對|何小桃

本文轉自：北京青年報

來源：中國新聞社、經濟日報  瀟湘晨報  江西省醫療保障局官網