國家醫保局：年底前初步實現智能監控“一張網”

每經記者｜張懷水    每經編輯｜廖 丹    

《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《意見》）已經國務院常務會議審議通過，并于近日印發。

6月9日下午3時，國務院新聞辦公室就加強醫療保障基金使用常態化監管有關情況舉行國務院政策例行吹風會。會上，國家醫療保障局副局長顏清輝介紹了加強醫療保障基金使用常態化監管有關情況。

《意見》提出要加強醫?；鹗褂贸B化監管，醫保部門又將如何落實《意見》要求，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”？對此，顏清輝表示，一是推進智能監控做實做細。二是進一步強化依法行政。三是用好醫保基金監管綜合評價制度。四是加強政策宣傳。

連續五年推進日常監管全覆蓋

顏清輝表示，醫?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫?；鸢踩珕栴}。國家醫保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把加強醫?；鸨O管作為首要任務，積極擔當、主動作為，連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。

顏清輝也提到：“在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫?；鸨O管的形勢依然嚴峻復雜。一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。”

針對現實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫?；鸪蔀?ldquo;唐僧肉”?！兑庖姟分饕幸韵聨讉€特點：一是全面壓實各方責任，形成監管合力。二是堅持系統思維，推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。三是著眼長效機制建設，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。

監管經驗：“三個結合”與“五個常態化”

現在醫療行為每天都在發生，量非常大，我國醫保基金監管形勢依然嚴峻，醫保部門采取了什么樣的有效措施進行常態化監管？

顏清輝表示，國家醫保局要監管的兩定機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。面對這么多的監管對象和醫保基金使用行為，國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗。具體來說，可以概括為“三個結合”“五個常態化”。

一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重于點，專項整治側重于線，日常監管側重于面，這三者有機結合、相輔相成。

二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。“醫保基金監管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創新理念和方法，運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫保智能監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。”

三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。國家醫保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。

守護“救命錢” 推進智能監控做實做細

記者注意到，《意見》提出要加強醫?；鹗褂贸B化監管，醫保局又將如何落實《意見》要求，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”？

對此，顏清輝表示，一是推進智能監控做實做細。研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，在2023年底前實現智能監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智能審核，初步實現全國智能監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。

二是進一步強化依法行政。在系統總結《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實情況的基礎上，正在研究《條例》的實施細則，對《條例》中的一些原則性、授權性規定進一步細化，增強《條例》的可操作性，推動基金監管執法依據更加健全，確保依法履職，維護基金的安全。

三是用好醫保基金監管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項重點任務，進一步完善基金監管綜合評價制度，壓緊壓實各級醫保部門基金監管主體責任，促進構建上下聯動、齊抓共管的監管格局，有效發揮綜合評價的“指揮棒”作用。

四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規使用醫保基金的反面典型，要嚴厲懲處，及時公開曝光，發揮警示震懾作用；對于合規使用醫?；鸬南冗M典型，要加大正面宣傳，發揮正向激勵作用。同時，將醫?；鸨O管結果和醫保結算、總額預算、協議續簽、醫療服務價格申報等掛鉤，激發定點醫藥機構合理規范使用醫?；鸬膬壬鷦恿?，引導定點醫藥機構強化管理，嚴格自律，實現管理水平和法制觀念的全面提升。