為何要推行醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)？個(gè)人賬戶(hù)劃入少了，參保人會(huì)吃虧嗎？關(guān)于醫(yī)保改革，廣東四川等地最新回應(yīng)

每經(jīng)編輯 盧祥勇 蓋源源    

近期，我國(guó)新一輪醫(yī)保改革正在鋪開(kāi)。在武漢、西安等多個(gè)正在進(jìn)行醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的地方，一些參保職工質(zhì)疑，認(rèn)為改革后個(gè)人賬戶(hù)劃入少了，自己吃了虧。一時(shí)間，有關(guān)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的話(huà)題，引發(fā)了社會(huì)的普遍關(guān)注。近兩日，廣東、四川等多地官方回應(yīng)爭(zhēng)議。

個(gè)人賬戶(hù)資金不是收入

職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是職工醫(yī)保參保人的門(mén)診費(fèi)用以前主要通過(guò)“個(gè)人賬戶(hù)”的方式來(lái)保障，現(xiàn)在是通過(guò)“共濟(jì)保障”，也就是統(tǒng)籌來(lái)報(bào)銷(xiāo)。

據(jù)廣東省醫(yī)保局解釋?zhuān)毠めt(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀(guān)需要。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診大病、個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病。這在特定歷史時(shí)期有力地推動(dòng)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡。但隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個(gè)人賬戶(hù)保門(mén)診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒(méi)病的用不了”的情況。

一方面，80%以上的個(gè)人賬戶(hù)沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶(hù)中，有的年輕群眾個(gè)人賬戶(hù)沉淀達(dá)數(shù)萬(wàn)元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門(mén)診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門(mén)診統(tǒng)籌。

圖片來(lái)源：每經(jīng)記者 許立波 攝

職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)是一種自我保障，不能發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用，僅靠個(gè)人力量難以應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；如果個(gè)人賬戶(hù)占用大量資金，醫(yī)保共濟(jì)保障功能將大打折扣。而統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法也做了調(diào)整，有網(wǎng)民稱(chēng)“個(gè)人賬戶(hù)劃入少了，‘吃虧了’”，對(duì)此該怎么看？廣東省醫(yī)保局表示，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下，醫(yī)保是一種保險(xiǎn)，個(gè)人賬戶(hù)的資金是“看病錢(qián)”，而不是一種收入。從看病用錢(qián)的角度看，改革后大部分參保人個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但門(mén)診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

四川省醫(yī)保局給出的解釋是，改革后，大部分參保人個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但門(mén)診待遇更好了，真正患病的群眾更受益。一方面，建立了門(mén)診共濟(jì)保障，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門(mén)診，通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，大家互助共濟(jì)，醫(yī)保基金保障更加充分；另一方面，保留了個(gè)人賬戶(hù)這一制度設(shè)置，且歷年結(jié)存仍然由個(gè)人支配使用，可繼續(xù)用于個(gè)人在門(mén)診就醫(yī)、藥店購(gòu)藥，原來(lái)能保障的改革后仍然可以保障，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員；第三方面，個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法更加公平，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

虧了還是沒(méi)虧？來(lái)算筆賬

改革后門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍更廣比例更高。廣東省醫(yī)保局舉了2個(gè)例子。

2022年12月6日，陳先生因牙痛、牙齦出血到某區(qū)口腔醫(yī)院治療，當(dāng)次就醫(yī)做了檢查和牙體修復(fù)術(shù)等治療，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了2101.78元。如按舊政策，當(dāng)次報(bào)銷(xiāo)就300元；按新政策出臺(tái)后，多報(bào)銷(xiāo)了1801.78元。

今年58歲的廣州退休職工華姐，2022年11月因呼吸有啰音，到廣州市第一人民醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，做了肺部CT，總醫(yī)療費(fèi)用480多元。當(dāng)時(shí)CT、MRI等項(xiàng)目還未納入門(mén)診統(tǒng)籌，華姐需要全額自負(fù)。而最近，她“陽(yáng)康”后又到醫(yī)院做CT，發(fā)現(xiàn)同樣的項(xiàng)目，自己只給了140元，統(tǒng)籌基金支付了70%。

以廣州市為例，新政實(shí)施后的12月份，廣州市第一人民醫(yī)院共惠及2.7萬(wàn)參保人，人均報(bào)銷(xiāo)金額從原來(lái)的150元增加到380元，報(bào)銷(xiāo)比例增加153%。

2月11日，河南商報(bào)頂端新聞也就鄭州當(dāng)?shù)氐恼吒母锼懔艘还P賬。

假設(shè)一位鄭州退休人員每月養(yǎng)老金為4000元。若按照以前的標(biāo)準(zhǔn)，其每個(gè)月的醫(yī)保賬戶(hù)會(huì)收到4000*4.5%=180元，而實(shí)施門(mén)診共濟(jì)后，其每個(gè)月醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)收到的費(fèi)用，調(diào)整為人均養(yǎng)老金*2%，根據(jù)網(wǎng)上數(shù)據(jù)顯示，2021年河南職工人均養(yǎng)老金為3278元，這樣一來(lái)，其每個(gè)月醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)收到的費(fèi)用就會(huì)變?yōu)?278*2%=65.56元。

如果其因頸椎病到某三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用3000元。按照門(mén)診共濟(jì)政策，除去起付費(fèi)(又稱(chēng)門(mén)檻費(fèi))40元，按三級(jí)醫(yī)院55%的報(bào)銷(xiāo)比例，可報(bào)銷(xiāo)(3000-40)元*55%=1628元。雖然其個(gè)人賬戶(hù)少劃入約1400元，但其享受待遇卻多了200多元。

改革是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了？

有網(wǎng)民稱(chēng)“這次改革是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了”，廣東省醫(yī)保局解釋?zhuān)瑢?shí)際情況并非如此。在不動(dòng)用累計(jì)結(jié)余的情況下，廣東職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金完全可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。

針對(duì)“醫(yī)保基金還有錢(qián)嗎？”的問(wèn)題，四川省醫(yī)保局回答稱(chēng)，近年來(lái)，四川省醫(yī)保基金收支平衡，運(yùn)行平穩(wěn)，截至2022年底，全省職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余達(dá)1462億元。

有網(wǎng)民稱(chēng)個(gè)人賬戶(hù)改革違反《中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等，廣東省醫(yī)保局表示，國(guó)家從未出臺(tái)網(wǎng)傳的《中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)文件。

編輯|盧祥勇 蓋源源

校對(duì)|程鵬

每日經(jīng)濟(jì)新聞綜合自南方日?qǐng)?bào)、川觀(guān)新聞、河南商報(bào)