多發病、常見病普通門診費用將逐步納入醫保報銷，可為退休人員減輕負擔近千億

每經記者｜周程程    每經編輯｜陳旭    

4月22日，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱“意見”）。

意見提出，增強門診共濟保障功能。逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

與此同時，個人賬戶也迎來改革。意見提出，改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

此外，個人賬戶使用范圍也得到拓寬，可以家庭共濟，意見對共濟的范圍也進行了明確。

國家醫保局副局長陳金甫在22日舉行的國務院政策例行吹風會上表示，通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，來增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。

可為退休人員減輕門診費負擔近千億元

職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。

陳金甫表示，隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現象。

對此，建立門診共濟保障制度尤為重要。意見提出，建立普通門診統籌，逐步將門診里多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷。

同時，根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

這對老年群體就醫來說尤其是重大利好。

國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東表示，老年人的慢性病、特殊疾病的發生率、發病率比較高，這部分人群的疾病風險要比年輕人高很多。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統籌基金支付的門診慢特病保障加強了，這對老年人來說是一個非常大的利好。在改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

值得注意的是，意見提出，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

“當改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，我們初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。”樊衛東說。

個人賬戶允許家庭成員共濟

意見提出，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

陳金甫指出，這可以極大的提高基金的使用效率。從整個測算情況來看，這項改革之前，比如說2020年按照統籌基金和個人賬戶的相關統計，個人賬戶累計結余1萬億元。換句話說，這1萬億是別人不能使用的，部分地區積累比較高，而有的地區積累不足。

通過這次改革以后，當期會有2000億元的基金用于加強門診保障，這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，這筆基金可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付，從而支持基層醫療服務機構的發展和支持醫療資源利用。

陳金甫表示，這既是基金使用效率上的激活和提升，也是基金的“騰籠換鳥”。如果建立門診統籌時需要再去增加基金，一方面個人要多繳費，另一方面企業單位要多繳費，對整個經濟的負擔還是比較重。通過制度“騰籠換鳥”以后，不新增繳費，在現有的條件下實施了制度轉軌，提升了制度效能，應該說是一個比較好的改革舉措。

另一方面，個人賬戶允許家庭成員共濟備受大眾關注。意見指出，規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

同時，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

陳金甫表示，個人賬戶的存量基金使用范圍放寬了、激活了，但是有定向項目、定向人群，等于說是擴大了小共濟的范圍，激活了基金的使用，體現了制度本身的人文關懷。

不過，個人賬戶也不完全是個人隨意使用或者是無限擴大范圍。意見明確，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

封面圖片來源：新華社