重疾定義修訂公開征求意見 輕癥賠付上限上調至30%

每經記者 涂穎浩    每經編輯 盧九安    

圖片來源：攝圖網

2018年6月，人身險部指導保險業協會啟動了重疾定義修訂工作。中國保險行業協會聯合中國醫師協會對2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱“現行規范”）進行了修訂，形成《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》（以下簡稱“規范修訂版”）,并于今年3月31日在保險行業內征求了意見。

6月1日，中國保險行業協會、中國醫師協會對反饋意見進行了全面整理，認真研究，充分論證，吸收采納了部分合理意見，形成了《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》（以下簡稱“規范修訂公開征求意見稿”），正式向社會公開征求意見，意見反饋截止時間為2020年7月1日。

《每日經濟新聞》記者注意到，規范修訂版公開征求意見稿中輕度疾病保險金額比例上限由規范修訂版中的不高于20%上調至30%，進一步提升了輕癥保障水平。

中國保險行業協會人士表示，為做好新老規范及相關保險合同服務的有序銜接，正在研究制定過渡期的方案，并準備與規范修訂版配套發布，從而充分保障消費者權益，確保重疾險業務穩健發展。

新增3種重度疾病、3種輕度疾病定義

據了解，優化分類，建立重大疾病分級體系，是本次重疾定義修訂的成果之一。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

中國保險行業協會人士表示，通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。

此外，增加病種數量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

本次重疾定義修訂還擴展疾病定義范圍,優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

修訂后的版本保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。

此外，賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。

輕癥賠付上限從不高于20%上調至30%

值得關注的是，中國保險行業協會人士還對關于甲狀腺癌、輕癥賠付比例上限、原位癌等問題做了進一步的說明。如此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。

根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。在現行規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，此次也是依據上述分級原則，納入了規范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面。

就關于輕癥賠付比例上限的問題。規范修訂版中對輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內容，目的是根據疾病的嚴重程度、診療費用支出和預后的不同，科學合理地設置賠付標準。

中國保險行業協會人士表示，在此次行業征求意見中，收到了有關輕度疾病保險金額比例上限的意見和建議，經認真研究，并基于目前保險行業最新承保理賠數據進行測算，規范修訂版公開征求意見稿中輕度疾病保險金額比例上限由規范修訂版中的不高于20%上調至30%，進一步提升了輕癥保障水平。

而關于原位癌的問題。中國保險行業協會人士表示，在現行規范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進一步規范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤，協會也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。

但是，各保險公司可在規范修訂版規定病種的基礎上，在重疾險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

吸取采納行業內部分合理意見

《每日經濟新聞》記者注意到，本次面向社會公開征求意見工作是規范修訂征求意見工作的第二階段。中國保險行業協會人士表示，根據各保險機構提出的意見建議，對規范修訂版進行了進一步的修改和完善，主要修訂內容包括：

一是提升保障程度，輕度疾病保險金額比例上限進行了上調；

二是優化完善了惡性腫瘤等部分疾病定義的文字表述，使之更加科學規范；

三是進一步放寬了嚴重腦中風后遺癥部分賠付條件的限定；

四是進一步規范了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病名稱表述；

五是對隨意運動等部分術語釋義進行了調整，在確保釋義的規范性和專業性同時，兼顧了社會公眾的通俗理解；

六是對個別除外責任表述進行了完善；

七是對過渡期相關表述進行了明確。

重大疾病保險是健康險領域非常重要的保險產品形態，是各保險公司最重要的保障型業務之一。據統計，目前持有有效重疾險保單的消費者已超過1億人次。

中國保險行業協會人士還表示，為做好新老規范及相關保險合同服務的有序銜接，協會正在研究制定過渡期的方案，并準備與規范修訂版配套發布，從而充分保障消費者權益，確保重疾險業務穩健發展。

封面圖片來源：攝圖網